건강보험 상한제 환급금 돌려받기

○ 본인부담 상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 비급여, 선택진료비 등을 제외한 가입자의 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 본인부담 상한액을 넘는 경우, 초과금액을 공단에서 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영

 ※ 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법(한방), 경증질환 외래 재진 등 본인부담금은 제외

 

사전급여와 사후급여

 

사전급여는 같은 요양기관에서 연간(1.1.~12.31.) 본인부담금 총액이 2021년 기준 598만 원을 넘을 경우, 가입자는 상한액 최고 금액인 납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구하여 지급받게 됩니다.

  

○ 단, 요양병원 환자의 경우 사전급여 지급방식을 변경하여 모든 요양기관에서 발생한 본인부담금을 합산 후 최고 상한액을 초과한 경우 청구 월로부터 4~5개월 후에 환자에게 ‘본인부담 상한액 초과금 지급신청 안내문’을 발송하여 지급신청을 안내합니다.

 

사후 급여

전년도 최고 상한액을 초과하지 않고, 1 ~ 10 분위로 나뉜 상한액을 초과 시 공단에서 확인하여 초과금을 진료받으신 분에게 돌려 드립니다.

 

♦본인부담상한제란? 소득수준별로 연간 건강보험 의료비 본인 부담 상한액을 정하고('22년 기준 83만원~598만원), 1년간 건강보험 본인 부담금(비급여, 선별급여, 전액본인부담, 노인 치과 임플란트 비용은 제외)이 개인별 상한액을 초과하는 경우 초과금액은 건강보험 공단이 부담하는 제도

 

 

<본인부담 상한액 개선>

연도	요양병원 입원일수	연평균 보험료 분위
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분의	10분위
2014년(제도개선)		120만원	150만원	200만원	250만원	300만원	400만원	500만원
2017년		122만원	153만원	205만원	256만원	308만원	411만원	514만원
2018년	120일 이하	80만원	100만원	150만원	260만원	313만원	418만원	523만원
	120일 초과	124만원	155만원	208만원
2019년	120일 이하	81만원	101만원	152만원	280만원	350만원	430만원	580만원
	120일 초과	125만원	157만원	211만원
2020년	120일 이하	81만원	101만원	152만원	281만원	351만원	431만원	582만원
	120일 초과	125만원	157만원	211만원
2021년	120일 이하	81만원	101만원	152만원	282만원	352만원	433만원	584만원
	120일 초과	125만원	157만원	212만원
2022년	120일 이하	83만원	103만원	155만원	289만원	360만원	443만원	598만원
	120일 초과	128만원	160만원	217만원

 *2018년부터 요양병원 입원일수 120일 초과 여부에 따라 1~5 분위까지 상한액 차등 적용

 

 상한제 사후 환급금 신청방법

1. 국민건강보험 사이트 들어가기

2. 본인부담 상한액 조회, 환급금 조회/신청하기 클릭 

3. 공인 인증서 등록 및 로그인하기

4. 본인부담상한액 조회 후, 환급금 조회

 

환급금 조회 바로가기 링크 hhttps://www.nhis.or.kr/nhis/index.do